к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 года N 148-И
"О порядке осуществления процедуры
эмиссии ценных бумаг кредитных
организаций на территории
Российской Федерации"
Форма заявления на государственную регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. N __________________
от "__" _______ 20__ года _________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
НА РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ
И (ИЛИ) В ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ
___________________________________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации
- эмитента)
просит осуществить регистрацию изменений в ________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается (указываются) название (названия) документа (документов)
(решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или)
проспект ценных бумаг)
Решение о внесении изменений принято "__" ______________ 20__ года
(указывается дата принятия
решения о внесении изменений)
__________________________________________________________________________,
(указывается орган управления кредитной организации - эмитента, принявший
решение о внесении изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске)
и (или) в проспект ценных бумаг)
протокол N ________________, дата составления "__" _____________ 20__ года.
(указываются номер протокола и дата составления протокола)
Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован
_______________________________________________ "__" ___________ 20__ года,
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной
регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________.
(указывается индивидуальный
государственный регистрационный
номер и при дополнительном выпуске
- индивидуальный код)
Размещение ценных бумаг приостановлено с "__" ______________ 20__ года.
(указывается дата, с которой
приостановлено размещение
ценных бумаг выпуска
(дополнительного выпуска)
ценных бумаг)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -
эмитента: ________________________________________________________________;
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции
кредитной организации - эмитента)
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________;
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента
с указанием междугороднего кода)
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных
носителях соответствуют документам, представленным для государственной
регистрации изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных
бумаг и (или) в проспект ценных бумаг.
--------------------------------------------------------------------------¬
¦____________________________________ ________________ ___________________¦
¦(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)¦
¦ кредитной организации) ¦
¦ ¦
¦Дата "__" __________ 20__ года М.П. кредитной организации ¦
L--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются, в случае если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитной организации - эмитента.